Gallensteinileus

Klinik:

78-jähriger Patient mit klinischem Verdacht auf einen Ileus und vorangegangenen Oberbauchschmerzen.

Untersuchung/Befund:

Die abdominale CT bestätigt den bereits klinisch geäußerten Verdacht auf einen Gallensteinileus. Es besteht ein mechanischer Dünndarmileus durch den obstruierenden großen Gallenstein prävalvulär an der Bauhin'schen Klappe sowie eine Aerobilie. Die Aerobilie kann sowohl durch die bereits durchgeführte ERCP mit Stentanlage als auch durch die Gallensteinpermeation bedingt sein.

Beurteilung:

Bild einer Gallenstein-Ileus.

Epidemiologie

Obwohl der Gallensteinileus insgesamt eine seltene Ursache für einen Dünndarmverschluss ist (1-4 % in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung), ist er bei älteren Menschen keine Seltenheit und macht bis zu 25 % der nicht strangulierten Darmverschlüsse aus. Wie bei der Cholelithiasis sind Frauen häufiger betroffen.

Pathologie/Labor:

Wiederholte Schübe von Cholezystitis führen zu einer Adhäsion der Gallenblase am Dünndarm (in der Regel am Duodenum) mit möglicher Fistelbildung und Eintritt von Gallensteinen in das Lumen. Es wird angenommen, dass die häufigste Eintrittsstelle für Erosionen das Duodenum ist. Kleine Steine gehen vermutlich ohne Zwischenfälle durch. Große Cholesterinsteine können jedoch impaktiert werden, typischerweise an der Ileozökalklappe. Der Gallensteinileus ist somit eine mechanische Dünndarmobstruktion. Ileus ist eine falsche Bezeichnung, da der Begriff Ileus in der Regel zur Beschreibung einer funktionellen und nicht einer mechanischen Obstruktion verwendet wird.

Die Gesamtsensitivität, Spezifität und Genauigkeit der CT bei der Diagnose eines Gallensteinileus liegt bei 93 %, 100 % bzw. 99 %.

Das Erscheinungsbild entspricht der Rigler-Trias und ist besser zu erkennen als im Röntgenbild. Da nur eine Minderheit der Gallensteine verkalken (12,5 %) und ihre Dichte dem normalen Darminhalt ähnelt, kann man den Gallenstein leicht übersehen. Kurz vor dem Übergang kann es zu einer Ausstülpung des Darms kommen, was bei der Lokalisierung des Gallensteins hilfreich sein kann. In der Regel sind die Steine groß und messen mehrere Zentimeter (2-3 cm).

Außerdem ist oft die Stelle der Fistelbildung zu sehen. Diese tritt am häufigsten zwischen der Gallenblase und dem Duodenum auf.

Es ist wichtig, auf freie Flüssigkeit, freie Luft, portalvenöses Gas oder Wandgas zu achten, da dies Anzeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung und eine schlechtere Prognose sind.

Therapie/Prognose:

Chirurgische Therapie besteht in der Entfernung des Steins (Enterolithotomie) und der Reparatur der choledochoenterischen Fistel, begleitet von einer Cholezystektomie.

Aufgrund der Demografie der betroffenen Bevölkerung (ältere Menschen) ist die Sterblichkeit bei dieser Erkrankung weiterhin hoch (12-30 %).

Differentialdiagnose:

Die Differentialdiagnose ist die der einzelnen Komponenten der Rigler-Trias:

1. Verkalkungen im Unterleib/Becken: Verkalkte LK, Koprolithiasis
2. Dünndarmobstruktion/Mechanischer Ileus (andere Ursachen)
3. Pneumobilie